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7年的胸口疼痛终于消失了

更新时间:21/02/23 10:07:02     来源:www.aydjyy.com
患者,王XX,男,60岁,山西XX县人,退休工人
主  诉:“发作性心前区疼痛7年,加重4年,再发1周”

现病史:7年前劳作时突然出现心前区疼痛,呈压榨性,伴胸闷、大汗,伴后背放射痛,无心悸、晕厥,无恶心、呕吐,无烧心、反酸等,持续约5分钟,休息后缓解。此后每遇剧烈体力活动、生气时上述症状间断发作,发作不频繁,每次持续2~5分钟不等,休息后均可缓解,未在意及诊治。4年前劳累后上述症状加重,心前区压榨性疼痛较前剧烈,每次持续约1~10分钟不等,含化硝酸甘油片后缓解,发作较前频繁,严重时1天4~5次,至闻喜县人民医院行心电图、心脏彩超等检查后诊为“冠心病”,予以药物治疗(具体不详),效果差,遂转院至运城市中心医院,行冠脉造影提示“三支血管病变,狭窄程度为30%~70%不等”,予以药物保守治疗(阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、硝酸异山梨酯片、地尔硫卓片等),症状好转出院,出院后规律服用上述药物,但症状仍间断发作,发作不频繁。1周前生气后上述症状再发,每天发作1~2次,自服上述药物后症状仍不能控制,为求进一步诊治今来我院,门诊以“1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级;2.高血压病;3.颈椎病”为诊断收入我科。发病以来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠差,有易醒早醒及入睡困难,大便1次/日,成形软便,小便正常。体重近三个月主动减重约10Kg。


既往史:患“颈椎病”20余年。“胃溃疡”20年。发现“高血压病”7年,最高达160/120mmHg,平素规律服用硝苯地平片10mg每日两次,血压控制可。无糖尿病、高脂血症等病史。无药物及食物过敏史。

入院查体:T36.2℃P69次/分R19次/分BP117/71mmHg 神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率69次/分,律齐,未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
心电图:窦性心率,广泛ST-T改变。

动态心电图:动态心电图回示:

1.全程基础心率为窦性,总心动100981次,最快心率99次/分,为窦性心率,最慢心率54次/分,为窦缓,平均心率70次/分。

2.室上性异位搏动总数28次,均为单发房性早搏。

3.全程未见室性早搏。

4.广泛ST-T改变。

5.心率变异性减低。

动态血压:

1.全天收缩压最高值138mmHg,平均值114mmHg,舒张压最大值106mmHg,平均值79mmHg。

2.全天血压负荷值<50%.

3.夜间血压下降率收缩压4.35%,舒张压0.00%。

4.血压动态变化基本正常。

彩超:

1.升主动脉增宽;左室舒张功能减低(静息状态下)。2.双下肢股总、股浅、股深、腘、胫前、胫后动脉多发混合斑块及硬斑;双下肢深静脉及深静脉瓣未见明显异常。3左肾囊肿。

血液化验:总胆固醇5.96 mmol/L ,甘油三酯3.78 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.31 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.36 mmol/L,D二聚体522.54 ng/mL(FEU)↑
初步诊断: 1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级
2.高血压病3级 很高危组
3.颈椎病
4.胃溃疡
诊疗计划:
常规护理
完善检查
药物治疗
  抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片100mg qn po
  调脂、稳定斑块:阿托伐他汀钙片10mg qn po

  扩张冠脉:

  硝酸异山梨酯片5mg tid po

  单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd po
  抗冠脉痉挛:地尔硫卓片 30mg tid po
  降压:硝苯地平片 10mg bid po
  控制心室率:酒石酸美托洛尔片 25mg bid po
  改善睡眠:阿普唑仑片 0.4mg qn po

康复治疗:

体外反搏治疗 每次30分钟 每日2次

有氧训练   每次10-30分钟 每日2次
转归:患者一般情况好,睡眠好转,血压、心率均在正常范围内,查体无明显阳性体征。复查血脂、肝肾功能、心电图均未见明显异常。患者病情稳定,心前区疼痛、心悸、胸闷等症状均消失,好转出院。
 

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