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医保信息
医保患者就医流程
一、门诊就医流程
持医保卡(或身份证挂号)-----所挂号诊室就诊----持门诊医生开具的检查申请单---辅助科室检查---取检查报告单----返回所挂号诊室---持医生开出的处方---二楼收费室缴费---二楼药房取药---离院(每个环节的医务人员都要认真核对病人身份)
二、住院就医流程
持门诊医生开具的入院通知单---携带医保卡或身份证--二楼收费室交押金---录入医保信息系统(如就诊时未带医保卡,告知病人24小时内使用医保卡录入医保系统,否则不能享受医保待遇)(如是异地医保,要持转诊单,没有转诊者,医保办要协助病人进行电话转诊)---入住病房---治疗----持医生开出的出院通知单及医保卡--二楼收费室办理出院结算--离院(每个环节的医务人员都要认真核对病人身份)
三、参保人员须知
(一)不纳入医保基金报销项目
1.应当由公共卫生负担的项目;
2.应当从工伤保险基金支付的项目;
3.应当由第三方负担的费用;
4.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴引起的疾病;
5.不在医保《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准目录》三大目录内的项目等等。
(二)严禁冒名顶替。住院就诊时必须使用本人医保卡进行治疗,冒用他人医保卡进行治疗者属于违法行为。按刑法《第266条》以欺诈罪负刑事责任,取消医保待遇。
(三)不得挂床。住院期间,遵守医保管理规定。原则上不能离开医院,如有特殊情况需要离开医院,需向管床医生请假,请假时间不得超过24小时,二级护理以上人员不得请假。
(四)执行告知制度。医院向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,应征得本人或其家属同意,并填写医保自费项目告知单签字。
(五)严格执行门诊、住院有关用药、带药药量的规定。门急诊一般性疾病3-7天常用量,慢性病7-14天常用药,每张处方开药量不超过3种。严禁大处方、超剂量处方、不规范处方。住院病人出院病情需要带药者,带与本次疾病有关口服药物,不许带注射针剂。带药数量不超过3种,普通病人3-7天量,慢性病及特殊病7-14天量。
(六)参保病人在医院享受直接报销,不用再到医保中心或参保地报销。报销比例系统自动生成,城乡居民大病保险,需要在医院直接报销,病人或家属持身份证签字后在医院直接领取补助,如有特殊情况,医保办给予解释和协调。
(七)外伤病人需填写没有第三方造成外伤的《承诺书》方可享受医保待遇,如不是求是,一旦被后续查到,需追缴医保基金,超3000元者负法律责任。
(八)城乡居民转诊政策
1.正常转诊:
(1)病人持加盖县级医疗机构及当地医保经办机构两个章的介绍信来院就医。
(2)急诊不超过三天办理转诊手续。 
(3)持有长期居住证明或长期在外务工证明,且在三日内办理完转诊手续。
2.非正常转诊(降20%报销)
(1)未开具转诊证明直接来我院住院(平诊只办理电子转诊)。
(2)病人转诊证明上只有一个章。
(3)转诊证明上的日期在入院日期之后。
(4)急诊转诊时间已超过三天。
(九)住院享受的报销待遇

类别

医院范围

职工医保报销比例

城乡居民医保

起付线

在职人员

退休人员

起付线

报销比例

乡级

乡镇卫生院

(社区)

200

88%

91%

150

90%

县级

一级、二级医院

400

86%

89%

400

400-1500元报63%

1500元以上报83%

市级

(异地居住参照)

一级医院

200

86%

89%

500

500-3000元报55%;3000元以上报75%

 

二级医院

500

84%

87%

500

500-3000元报55%;3000元以上报75%

三级医院

900

82%

85%

1200

1200-4000元报53%;4000以上报72%

市外(异地居住除外)

参照三级医院

1500

报销比例降低10%

 

非急诊情况下,未正常转诊降低20%报销比例

床位费

20元

年内最高支付限额

 

15万;进入商业保险最高支付40万

15万元;进入大病商业保险最高支付40万

 大病保险(病人自付费用较高)

 

大病医保进入统筹部分报销90%

1.5万元(合规)

1.5万-5万(含)报50%

5万-10万(含)报60%

10万以上报70%,最高40万

 困难群众(指建档立卡贫困人员,特困人员;救助供养对象、城市最低生活保障对象)

 

 

 

在大病保险报销的基础上,合规费用起付线3000元

3000-5000元(含)报30%

5000-1万(含)报40%

1万-1.5万(含)报50%

1.5万-5万(含)报80%

5万以上报90%。不设封顶线

备注:一个自然年度内第二次及以上住院的,起付线标准为相应医院起付线标准的50%。14岁以下儿童起付线50%。病人费用组成:统筹费用(报销部分,医院垫付),自付费用(目录内项目,病人需按一定比例自己支付),自费(目录外项目,需病人支付)。

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